乳腺癌手术，切得越多越安全？保乳和全切生存率基本一样，主要看患者是否符合条件

门诊里,丁雨钦常会听到刚确诊乳腺癌的患者提出诉求:“医生,都切掉吧,切干净点,后面不会复发,放心点。”

丁雨钦认为,这个观念该改改了。对符合条件的乳腺癌早期患者,保乳加术后规范放疗,长期生存率和全切基本一样。乳腺癌治疗早已不是“切得越多越安全”,而是在保证疗效的前提下,尽量保住生活质量。

很多患者觉得全切安全,源于传统观念:把整个乳房拿掉就“干净”了。丁雨钦解释,医学上说的切干净,不是把整个乳房切掉,而是病理学上没有肿瘤残留,腋窝淋巴结也没有转移。乳腺癌容易先转移到腋窝淋巴结,因此,手术不只关注乳房,还要做前哨淋巴结活检,以了解腋窝淋巴结转移情况。只切乳房,不等于切干净。

那保乳和全切生存率到底有没有差别?丁雨钦说,对早期、符合条件的患者,保乳手术加术后放疗,长期复发率和生存时间与全切基本一致。保乳不是留病灶,而是只切除肿瘤和周围少量正常组织,再用放疗清除可能残留的微小病灶。

什么条件能保乳?肿瘤大小不是唯一标准。丁雨钦常用苹果打比方:苹果坏了一块,切掉坏的部分,前提是苹果够大、坏的部分够小。比如,同样是长一个2厘米的肿块,乳房丰满的人保乳后外形可能很好,乳房很小的人切完就可能明显变形。多灶性、散在病灶属于相对禁忌,如果切除后剩余组织够多、外形够好,仍可尝试。而绝对禁忌证主要是患者不能耐受放疗,比如严重红斑狼疮等自身免疫病,或同侧胸壁以前做过放疗,剂量叠加会超出安全界限。高龄、肿瘤类型温和的少数患者可能豁免放疗,但大多数保乳者术后仍要放疗。

如果乳腺癌肿瘤偏大,是不是彻底没保乳机会?丁雨钦说,术前新辅助化疗、靶向治疗等可以让肿瘤降期,把“不能保乳”变成“可以保乳”。切完后的缺损,还能用肿瘤整形技术修补。小缺损把周围组织拉拢缝合,大缺损可用侧胸壁皮瓣等补位,既保证切干净,也尽量保住外形。

最新数据显示,中国的乳腺癌患者保乳率从不足20%提升到50%以上。丁雨钦认为,这背后是早筛早诊、外科技术精细化和多学科支撑。

对于实在不适合保乳的乳腺癌患者来说,还可以进行乳房重建。

丁雨钦介绍,重建主要分为假体和自体组织。假体重建就像放一个硅胶假体,手术时间短、创伤小,但费用不低。而且,患者经放疗后还可能出现包膜挛缩、假体变形移位。自体重建最常用的是DIEP(腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建手术),简单说就是取肚子上多余的脂肪和皮肤,带着血管移到胸部,再用显微外科把血管接好。它更自然、有温度、耐放疗,还能顺带收腹,但手术创伤大、恢复慢。另一个方法,还可以从背部取材重建,背阔肌皮瓣取自背部,供区疤痕隐蔽,血管不用离断,风险相对较小。“亚洲女性乳房底盘大、凸度扁,其实更适合自体重建。”丁雨钦说。

患者在切乳后进行放疗,乳房重建还能做吗?丁雨钦表示,能做,但要选方式和时机。假体重建若预计要放疗,可先放组织扩张器撑住皮肤,等放疗结束至少6个月、组织稳定后,再换永久假体。自体重建对放疗耐受更好,是优先选择。全切多年后想重建也可以,只是皮肤不够时,需用到患者的自体组织。

“现在,腔镜、机器人辅助手术也成熟了,切口可以藏在腋窝或乳晕边缘,适合乳腺癌早期未侵犯皮肤胸肌的患者和对美观要求高的患者。”丁雨钦说,他曾接诊一位年轻舞蹈老师,因怕胸前留疤,做了单孔腔镜下乳腺切除加DIEP重建,切口藏在腋窝,后来顺利重返舞台。

丁雨钦分享,去年他所在的门诊保乳加重建率接近80%,“能保乳就保乳,不能保乳可以重建,别让‘全切才安全’的旧观念耽误了规范治疗。”

丁雨钦:错误。全球权威临床研究已证实,保乳手术联合术后规范的辅助治疗,长期预后与全切一致。保乳后需要接受规范放疗和规范全身治疗。盲目扩大手术切除范围,并不会明显改善预后,也不会提高生存率。乳腺癌预后主要取决于疾病本身的分子分型和术后辅助治疗。

丁雨钦:这是典型的“以切口论手术成败”的误区。腔镜手术只是把切口转移到腋窝、乳晕等隐蔽位置,其切除肿瘤的整体范围和安全切缘,与传统开放手术完全一致。腔镜的放大高清视野,还能帮助主刀医生在术中更完整、清楚地切除肿瘤,并减少手术出血。

丁雨钦:并非如此。放疗可能对假体和皮瓣产生明显不良影响,但这类患者可以做自体组织重建。自体组织血供更好,还能改善放疗引起的局部皮肤血供不良,从而重建出更自然、有温度、真实的乳房。

丁雨钦:错误。高龄绝不是手术的绝对禁忌证。术前会评估患者的生理年龄和身体基础情况。能接受手术者,可选择创伤更小的微创手术;难以耐受手术者,还可选择现代精准、高效、低毒的内分泌治疗或靶向治疗等全身治疗,同样能控制肿瘤。不能因高龄放弃规范治疗。

丁雨钦:不能这么想。现代乳腺外科已进入“破而重立”的时代。若因病情必须全切,仍可通过假体或自体组织再造乳房。治疗不仅关注疾病本身,也关注女性生活质量,在治愈疾病的同时保留曲线美,患者仍可拥有完整、精彩的人生。